CHIRURGIA GENERALE MERATE

Direttore
Dott. Andrea Costanzi
a.costanzi@asst-lecco.it
www.andreacostanzi.it

Equipe:
Dott. David Bernasconi
Dott. Giacomo Bonfanti

Dott.ssa Giulia Bonfanti
Dott. Andrea Bruno
Dott.ssa Ilaria Canfora
Dott. Paolo Casati

Dott. Marco Enoc Chiarelli (Resp. S.S. Chirurgia Mini-Invasiva e Nuove Tecnologie)
Dott. Nicola Fazzini
Dott. Simone Giovanni Olmetti

Coordinatore infermieristico:
Nicola Cattaneo

ATTIVITA’ CLINICA
La Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate ha come mission quella di trattare e curare con uguale competenza tutta la patologia dell’apparato digerente (esofago, stomaco, intestino tenue, colon-retto, milza, fegato) endocrino (tiroide, paratiroidi, surrene, pancreas endocrino) e della parete addominale. Un interesse particolare è rivolto al trattamento dei tumori dell’apparato digerente ed endocrino, la cui gestione viene espletata in modo interdisciplinare con il reparto di Oncologia con il quale sono condivisi protocolli di cura adiuvante e neo-adiuvante nei confronti delle più frequenti neoplasie digestive e follow-up ambulatoriali. La Chirurgia Generale è costituita su base interdisciplinare ed è in stretta collaborazione integrata con: Anestesista-Rianimatore, Oncologo, Gastroenterologo-Endoscopista, Fisiatra e Terapista della riabilitazione, Dietologo, Terapista del Dolore.

CHIRURGIA MINI-INVASIVA e MICRO-INVASIVA
Particolare sviluppo hanno gli interventi di chirurgia video-laparoscopica che consente di associare il minor trauma chirurgico per il paziente grazie alla mini-invasività, un rapido recupero post-operatorio ed una più breve degenza ospedaliera.
Dal 2022 vengono utilizzati anche strumenti del diametro di 3 mm che consentono di eseguire una chirurgia micro-invasiva degli interventi più comuni che non necessita di punti di sutura cutanei ad eccezione dell’accesso ombelicale.
Con la tecnica video-laparoscopica vengono trattati:

COLON-RETTO: patologia benigna (diverticolare, malattie infiammatorie intestinali) e maligna (Adenocarcinoma); riconversione di interventi di Hartmann.
PARETE ADDOMINALE: (ernie inguino-crurali, laparoceli); COLECISTI E VIE BILIARI (colecistectomia, trattamento combinato laparo-endoscopico della calcolosi colecisto-coledocica);
MILZA (splenectomia laparoscopica per patologie ematologiche o infettive);
SURRENE (surrenalectomia laparoscopica per affezioni benigne o maligne);
STOMACO: patologia benigna (infiammatoria) e maligna (Tumori Stromali, Early Gastric Cancer) dello stomaco;
ESOFAGO: patologia benigna dell’esofago e del giunto esofago-gastrico (miotomia esofagea, plastica anti-Reflusso Gastro-Esofageo);
URGENZA (laparoscopia esplorativa, appendicectomia e colecistectomia laparoscopica, trattamento laparoscopico dell’ulcera peptica perforata, trattamento laparoscopico delle peritoniti e delle urgenze chirurgiche maggiori del piccolo e grosso intestino e della milza).
Tutti gli interventi programmati in elezione vengono eseguiti dopo una preparazione del paziente che precede il ricovero ospedaliero e che prevede l’esecuzione dei necessari esami strumentali e di laboratorio, ed una valutazione anestesiologica in Day Hospital Pre-ricovero. Secondo la gravità e l’impegno della prestazione programmata, essa viene eseguita con ricovero ordinario o in regime di degenza breve (reparto di Day Surgery)

CHIRURGIA COLO-RETTALE
La chirurgia maggiore colo-rettale costituisce il core business della Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate.
Negli ultimi 5 anni sono stati eseguiti circa 500 interventi di chirurgia colorettale di cui circa il 70% con tecnica laparoscopica. Dal 2021, la nuova colonna laparoscopica 4K 3D oltre a favorire la visione magnificata e tridimensionale consente l’utilizzo del colorante vitale verde di Indocianina (ICG) per valutare la vascolarizzazione dei tessuti e la vitalità delle suture di anastomosi.
Non è solo la tecnica chirurgica ad essere all’avanguardia a Merate, lo è anche il modo di studiare e seguire il paziente a partire dalla diagnosi. Occorre infatti prestare grande attenzione al problema della qualità di vita dei pazienti affetti da cancro colo rettale. L’approccio multidisciplinare che oggi è in uso, fatto di chirurgia, chemioterapia e radioterapia, non è scevro da conseguenze importanti per il paziente. Se infatti da una parte lo scopo principale rimane l’eradicazione della malattia per cui il malato giunge all’attenzione della struttura, un obiettivo altrettanto importante è la restituzione del paziente alla sua condizione fisica e mentale precedente alla diagnosi. I pazienti a cui viene diagnosticato un cancro colorettale vengono quindi studiati dal punto di vista oncologico tramite esami radiologici, laboratoristici ed endoscopici secondo le principali linee guida internazionali. Gli stessi pazienti vengono studiati anche per quanto riguarda la loro funzione urinaria, sessuale e defecatoria, il loro stato di salute generale e il tono dell’umore che precedono l’intervento chirurgico. Tale valutazione viene eseguita tramite esami strumentali, questionari compilati insieme ai medici del reparto, un’estesa raccolta anamnestica. Tutte queste valutazioni vengono eseguite prima dell’intervento chirurgico e successivamente durante il follow-up.

PRE-ABILITAZIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO FRAGILE
In sinergia con la Struttura di Medicina diretta dal Dr. Paolo Dionigi Rossi, presso la Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell’ ospedale di Merate si esegue una valutazione multidimensionale della fragilità finalizzata all’approccio multidisciplinare di Pre-Abilitazione che consiste nell’espletamento pre-operatorio di un periodo di fisioterapia motoria e respiratoria, al miglioramento dello stato nutrizionale e all’ottimizzazione del livello di ferro nel sangue (Patient Blood Management). Un progetto aziendale dedicato alla medicina per-operatoria e trasversale alle Strutture Complesse di Chirurgia, Medicina, Medicina Riabilitativa e Cure Domiciliari è stato attivato nel 2024.

CHIRURGIA ONCOLOGICA
Oltre alla chirurgia colo-rettale, l’attività oncologica della S.C. di Chirurgia Generale è dedicata anche alla chirurgia dello stomaco e alla chirurgia delle metastasi epatiche da cancro colorettale. La gestione di tutti i tumori dell’apparato digerente ed endocrino viene espletata in modo multidisciplinare con il reparto di Oncologia con il quale sono condivisi protocolli di cura adiuvante e neo-adiuvante nei confronti delle più frequenti neoplasie digestive e follow-up ambulatoriali. La collaborazione è estesa su base interdisciplinare all’Anestesista-Rianimatore, Endoscopista-Gastroenterologo, Fisiatra e Terapista della Medicina Riabilitativa, Dietista e quando necessario Terapista del Dolore.

CHIRURGIA BARIATRICA PER OBESITA’ PATOLOGICA
In Italia la percentuale di soggetti francamente obesi con un B.M.I. maggiore di 30 (Body mass Index o Indice di massa Corporea, cioè il rapporto peso/quadrato dell’altezza) è di circa il 10% (circa 5,5 milioni). La Chirurgia Bariatrica è riconosciuta essere l’unica forma di trattamento che consenta la guarigione duratura dell’Obesità grave.
La Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate dal 2020 si occupa di Chirurgia Bariatrica e dal 2021 è centro affiliato alla Società Italiana per la Chirurgia dell’Obesità (SICOb, unico centro nelle province di Lecco, Sondrio e Como) eseguendo interventi di Sleeve Gastrectomy, Mini By-Pass Gastrico, By-Pass Gastrico e rimozione di dispositivi non funzionanti (tipo Bendaggio Gastrico regolabile). La Sleeve Gastrectomy Laparoscopica è l’intervento più eseguito al mondo, di tipo restrittivo, in cui lo stomaco viene tubulizzato. L’ intervento si esegue con tecnica laparoscopica e prevede l’asportazione di una gran parte dello stomaco tramite una resezione, realizzata con l’ausilio di suturatrici meccaniche. La parte di stomaco rimanente ha un volume drasticamente ridotto, con una capacità di circa 150 ml. I nervi dello stomaco ed il piloro, la “valvola di uscita”, rimangono intatti preservando la funzione gastrica nonostante il volume ridotto. Il riempimento del tubulo gastrico determina un’importante limitazione meccanica
all’assunzione di ulteriore cibo, associato ad un senso di sazietà. Alcuni studi hanno dimostrato che la porzione di stomaco che viene asportata, il fondo in particolar modo, produce la Grelina, uno degli ormoni responsabili del senso della fame. La riduzione dei livelli di questo ormone che si osserva dopo l’ intervento, determina un calo dell’appetito. La perdita dell’eccesso di peso arriva ad una media di riduzione del 60 %, con risultati duraturi nel tempo in base alla compliance del paziente. Nei pazienti con BMI inferiore a 40 la Sleeve Gastrectomy è stata adottata come unica procedura in quanto si è dimostrata essere efficace ai controlli eseguiti a 5 anni. Nei pazienti con un BMI > 40 la Sleeve Gastrectomy è efficace nella riduzione iniziale di peso. Una volta che il BMI del paziente si è ridotto, è possibile eseguire una seconda procedura per ottenere, qualora indicato, una ulteriore riduzione del peso.
Il Mini Bypass Gastrico Laparoscopico, in inglese MINI GASTRIC BYPASS/ONE ANASTOMOSIS GASTRIC BYPASS (MGB/OAGB) è una procedura chirurgica introdotta nel 1997, che consiste in una lunga e stretta tubulizzazione gastrica praticata lungo la piccola curvatura dello stomaco (tubulo o tasca gastrica) che viene suturata ad una lunga ansa digiunale trasposta in prossimità della tasca gastrica. Il mini bypass gastrico può considerarsi una tecnica con un’azione combinata restrittiva causata dalla tubulizzazione gastrica e malassorbitiva causata dalla esclusione di 150-200 cm di intestino tenue dal transito alimentare. In casi selezionati è possibile eseguire anche il tradizionale bypass gastrico (Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB) che prevede la creazione di una tasca gastrica molto ridotta e di una duplice anastomosi gastro-digiunale e digiuno-digiunale In entrambi gli interventi la remissione del diabete si attesta intorno all’85% dei casi e la risoluzione della sindrome metabolica intorno all’80% dei casi. CHIRURGIA ENDOCRINA Alla chirurgia mini-invasiva è affiancato il trattamento di patologie che richiedono di necessità una chirurgia “open” secondo gli standard più moderni come per la chirurgia endocrina di tiroide e paratiroide associata alla protezione del nervo laringeo ricorrente con la tecnica di neurostimolazione e il dosaggio intra-operatorio del Paratormone nonché l’utilizzo del verde di Indocianina per la ricerca delle paratiroidi.

CHIRURGIA DEI LAPAROCELI MAGGIORI (DISASTRI DI PARETE ADDOMINALE)
I pazienti che sono stati plurioperati e presentano difetti erniari apparentemente inoperabili della parete dell’addome possono beneficiare di nuove tecniche rivoluzionarie. Dal 2019 è stata importata la tecnica di Separazione Posteriore dei Componenti di parete addominale secondo la tecnica di Madrid (doppia mesh), che prevede la divisione posteriore del muscolo trasverso addominale per poter ricostruire la parete addominale approssimando i muscoli retti addominali con l’ausilio di una protesi biosintetica e una protesi non assorbibile.

ATTIVITA’ DIDATTICA E DI RICERCA
La Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate collabora con:

– Università degli Studi di Milano per il tirocinio e la formazione dei medici specializzandi della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale.
– Università degli Studi di Milano Bicocca per il tirocinio e la formazione degli studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia.
– Polo MMG di ATS Brianza per il tirocinio e la formazione dei medici di Medicina Generale.
– AIMS-Ospedale Niguarda (Advanced Mini-Invasive Surgical Academy) per la formazione e il tutoring di chirurghi generali nel campo della chirurgia laparoscopica di base e avanzata.
– AIMS Clinical Research Unit Network per la ricerca clinica in campo chirurgico.
– ACOI (Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani) per il networking chirurgico in ambito ospedaliero.
– SICOb (Società Italiana Chirurgia dell’Obesità) per la formazione e la ricerca in ambito di chirurgia bariatrica nonché la certificazione della qualità dell’attività attraverso la partecipazione ad un database nazionale.
– Gruppo di ricerca ICRAL (Italian ColoRectal Anastomotic Leak) per lo studio delle complicanze della chirurgia colorettale oncologica.
– Gruppo di ricerca GLOBALSURG per lo studio a livello internazionale delle patologie chirurgiche in era Covid e post-Covid.
– Negli ultimi 5 anni la Struttura Complessa di Chirurgia Generale ha partecipato alla pubblicazione di 55 articoli scientifici internazionali “peer reviewed” su riviste indicizzate.

È presente n.1 struttura semplice:

CHIRURGIA MINI-INVASIVA E NUOVE TECNOLOGIE
Fornisce percorsi diagnostici terapeutici appropriati, sia in elezione che in urgenza, ai pazienti affetti da patologie funzionali e organiche di competenza chirurgica. La tipologia delle prestazioni con tecniche mini-invasive copre l’intero ambito della chirurgia generale di competenza oncologica, funzionale, dei difetti di parete addominale, di cura dell’obesità patologica attraverso la chirurgia bariatrica e d’urgenza con l’utilizzo delle nuove tecnologie, dei nuovi strumenti e il loro sviluppo in ambito terapeutico. In particolare si avvale della strumentazione video-laparosocopica di ultima generazione 4K 3D con utilizzo di fluorescenza (Verde di Indocianina) secondo i protocolli in ambito colorettale, gastrico e epato-biliare.

Gestisce lo studio, la stadiazione e la preparazione dei pazienti dal pre-ricovero al ricovero ordinario o in regime di week-surgery. Partecipa alle attività del Dipartimento Funzionale di Innovazione e Chirurgia Robotica nella prospettiva di implementare la tecnica robotica nella chirurgia bariatrica e di parete addominale di maggiore complessità.