CONTINUITÀ CLINICO ASSISTENZIALE

CONTINUITÀ CLINICO ASSISTENZIALE

Direttore:
Dr. Fabio Lombardi
f.lombardi@asst-lecco.it
tel. 039.5916901 0341.253367

Responsabile Infermieristico/Tecnico Area Dipartimentale (RAD):
Dr.ssa Anna Maria Perucchini

Responsabile SS Cure Domiciliari:
Dr.ssa Clara Onorina Colombo

Responsabile SS Cure Subacute:
Dr. William Grimaldi

Equipe medica:
Dr.ssa Alessandra Anzuini
Dr.ssa Brunella Capiluppi
Dr.ssa Daniela Comi
Dr. Alessio Greco
Dr.ssa Giulia Oliveri
Dr.ssa Annalisa Valentini
Dr.ssa Cinzia Anna Testa (Fisiatra)
Dr. Alberto Tritini (Fisiatra)

Coordinatore Infermieristico Cure Domiciliari:
Laura Bonfanti l.bonfanti@asst-lecco.it

Coordinatore Infermieristico Cure Subacute:
Laura Bonfanti l.bonfanti@asst-lecco.it

Contatti:
Segreteria Dipartimento della Fragilità: 039.5916259/466 dipartimento.fragilita@asst-lecco.it
Centrale Operativa Cure Domiciliari Lecco: 0341.253191
Centrale Operativa Cure Domiciliari Merate: 039.5916487
Reparto Cure Subacute Lecco: 0341.253780
Reparto Cure Subacute Merate 039.5916764


La struttura complessa garantisce, anche attraverso un sistema informativo integrato, il governo clinico della continuità di cura ospedale-territorio (Rete della Long-Term- Care) per le persone in condizioni di cronicità complessa e fragilità, assicurando l’appropriatezza dei percorsi, siano essi residenziali a medio bassa intensità o domiciliari attivati nella fase successiva ad un ricovero ospedaliero.

La struttura assicura l’integrazione operativa tra i fornitori di servizi sanitari e sociosanitari al fine di garantire una presa in carico integrata dei pazienti fragili con condizioni di cronicità complessa. Questo processo prevede l’adozione di protocolli e procedure condivisi con le unità di offerta territoriali al fine di garantire la coerenza nelle prestazioni.

Inoltre, fornisce direttive tecniche e professionali alla struttura responsabile dell’erogazione diretta di cure domiciliari. In questo contesto, la struttura promuove la formazione continua delle équipe professionali multidisciplinari domiciliari e sviluppa programmi di ricerca scientifica e sperimentazione gestionale al fine di migliorare costantemente la qualità dell’assistenza erogata.

Nella S.C. Continuità Clinico Assistenziale sono presenti n. 2 strutture semplici e 1 funzione:

CURE DOMICILIARI
La struttura offre cure domiciliari dirette specialistiche di tipo geriatrico e riabilitativo. Questi servizi sono multidisciplinari e possono variare in termini di intensità e complessità assistenziale, garantendo percorsi integrati in base alle esigenze del paziente e della sua famiglia.

Attraverso il governo dinamico dei percorsi assistenziali, reso possibile dall’utilizzo sistematico della Valutazione Multi Dimensionale (VMD) con strumenti di 2° livello, vengono redatti al momento della presa in carico al domicilio,

Piani Assistenziali Individuali (PAI) periodicamente rimodulati al variare dei bisogni.

Viene inoltre garantita la continuità assistenziale infermieristica, con accesso al domicilio dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al venerdì, mentre nei giorni di sabato, domenica e nei giorni Festivi è previsto l’accesso al domicilio dalle ore 8 alle 14 e la reperibilità telefonica infermieristica dalle 14 alle 18.

CURE SUBACUTE
Tale struttura garantisce l’assistenza in regime residenziale (10 PL presso il Presidio Ospedaliero di Merate e 16 PL presso il Presidio Ospedaliero di Lecco) a pazienti fragili e/o con patologia cronico-degenerativa complessa successivamente ad una degenza ospedaliera in reparto per acuti o provenienti dal territorio, per i quali sia necessario un periodo di monitoraggio clinico, eventuali interventi diagnostico-terapeutici di tipo subacuto o prosecuzione di terapie non erogabili al domicilio.

Tale setting è caratterizzato da un’assistenza multiprofessionale (Geriatra, infermiere, terapista, psicologo, OSS) di media intensità assistenziale erogata sulla base di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) redatto al momento del ricovero successivamente alla Valutazione Multi Dimensionale dei bisogni con strumenti di 2° livello e alla condivisione del PAI con il paziente stesso e la sua famiglia.

Durante la degenza viene inoltre pianificato il percorso assistenziale successivo al ricovero prioritariamente verso il domicilio con attivazione, quando necessario, di un’assistenza domiciliare integrata in filiera, o verso strutture di degenza di Long Term Care.

D.A.M.A. (Disabled Advanced Medical Assistance)
Nell’ambito della S.C. Continuità Clinico Assistenziale è attivata la funzione D.A.M.A. (Disabled Advanced Medical Assistance), servizio dedicato all’accoglienza medica ospedaliera e al trattamento delle persone con grave disabilità intellettiva e neuromotoria.

In particolare, la struttura gestisce, tramite il servizio IFeC con funzione di Centrale Operativa Territoriale dedicata, il coordinamento dei percorsi di assistenza e cura del DAMA, assicurando la necessaria continuità clinico assistenziale integrata tra i servizi ospedalieri e territoriali.

Ultimo aggiornamento

29 Febbraio 2024, 15:49