CONTINUITÀ CLINICO ASSISTENZIALE

Direttore f.f.:
Dott. William Grimaldi

Responsabile Infermieristico/Tecnico Area Dipartimentale (RAD):
Dott.ssa Sara Manzoni

Responsabile SS Cure Domiciliari:
Dott.ssa Clara Onorina Colombo

Responsabile SS Cure Subacute:
Dott. William Grimaldi

Equipe medica:
Dott.ssa Alessandra Anzuini
Dott.ssa Brunella Capiluppi
Dott.ssa Daniela Comi
Dott.ssa Giulia Oliveri
Dott.ssa Cinzia Anna Testa (Fisiatra)
Dott.ssa Miriam Sermisoni
Dott.ssa Annalisa Valentini

Coordinatore Infermieristico Cure Domiciliari:
Nadia Signorelli

Coordinatore Infermieristico Cure Subacute:
Laura Bonfanti

Contatti
Segreteria Dipartimento della Fragilità: 039.5916259/466 –  dipartimento.fragilita@asst-lecco.it
Sede Operativa Cure Domiciliari Lecco: 0341.253191
Sede Operativa e organizzativa Cure Domiciliari Merate: 039.5916487
Reparto Cure Subacute Lecco: 0341.253780
Reparto Cure Subacute Merate 039.5916764
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La struttura complessa garantisce, anche attraverso un sistema informativo integrato, il governo clinico della continuità di cura ospedale-territorio (Rete della Long-Term- Care) per le persone in condizioni di cronicità complessa e fragilità, assicurando l’appropriatezza dei percorsi, siano essi residenziali a medio bassa intensità o domiciliari attivati nella fase successiva ad un ricovero ospedaliero.
La struttura assicura l’integrazione operativa tra i fornitori di servizi sanitari e sociosanitari al fi-ne di garantire una presa in carico integrata dei pazienti fragili con condizioni di cronicità com-plessa. Questo processo prevede l’adozione di protocolli e procedure condivisi con le unità di of-ferta territoriali al fine di garantire la coerenza nelle prestazioni.
Inoltre, fornisce direttive tecniche e professionali alla struttura responsabile dell’erogazione diret-ta di cure domiciliari. In questo contesto, la struttura promuove la formazione continua delle équipe professionali multidisciplinari domiciliari e sviluppa programmi di ricerca scientifica e sperimentazione gestionale al fine di migliorare costantemente la qualità dell’assistenza erogata.
Nella S.C. Continuità Clinico Assistenziale sono presenti n. 2 strutture semplici e 1 funzione:

CURE DOMICILIARI
La struttura offre cure domiciliari dirette specialistiche di tipo geriatrico e riabilitativo. Questi servizi sono multidisciplinari e possono variare in termini di intensità e complessità assistenziale, garantendo percorsi integrati in base alle esigenze del paziente e della sua famiglia.
Attraverso il governo dinamico dei percorsi assistenziali, reso possibile dall’utilizzo sistematico della Valutazione Multi Dimensionale (VMD) con strumenti di 2° livello, vengono redatti al mo-mento della presa in carico al domicilio,
Piani Assistenziali Individuali (PAI) periodicamente rimodulati al variare dei bisogni.
Viene inoltre garantita la continuità assistenziale infermieristica, con accesso al domicilio dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al venerdì, mentre nei giorni di sabato, domenica e nei giorni Festivi è previsto l’accesso al domicilio dalle ore 8 alle 14 e la reperibilità telefonica infermieristica dalle 14 alle 18.

CURE SUBACUTE
Tale struttura garantisce l’assistenza in regime residenziale (10 PL presso il Presidio Ospedaliero di Merate e 16 PL presso il Presidio Ospedaliero di Lecco) a pazienti fragili e/o con patologia cronico-degenerativa complessa successivamente ad una degenza ospedaliera in reparto per acuti o provenienti dal territorio, per i quali sia necessario un periodo di monitoraggio clinico, eventuali interventi diagnostico-terapeutici di tipo subacuto o prosecuzione di terapie non erogabili al domicilio.
Tale setting è caratterizzato da un’assistenza multi professionale (Geriatra, infermiere, terapista, psicologo, OSS) di media intensità assistenziale erogata sulla base di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) redatto al momento del ricovero successivamente alla Valutazione Multi Dimensionale dei bisogni con strumenti di 2° livello e alla condivisione del PAI con il paziente stesso e la sua famiglia.
Durante la degenza viene inoltre pianificato il percorso assistenziale successivo al ricovero prioritariamente verso il domicilio con attivazione, quando necessario, di un’assistenza domiciliare integrata in filiera, o verso strutture di degenza di Long Term Care.

D.A.M.A. (Disabled Advanced Medical Assistance)
Nell’ambito della S.C. Continuità Clinico Assistenziale è attivata la funzione D.A.M.A. (Disabled Advanced Medical Assistance), servizio dedicato all’accoglienza medica ospedaliera e al tratta-mento delle persone con grave disabilità intellettiva e neuromotoria.