DIPARTIMENTO FRAGILITÀ-RETE LOCALE CURE PALLIATIVE

DIPARTIMENTO FRAGILITÀ-RETE LOCALE CURE PALLIATIVE


Direttore
Dott. Fabio Lombardi
dipartimento.fragilita@asst-lecco.it
039.5916259/466 

Responsabile Infermieristico/Tecnico Area Dipartimentale (RAD):
Anna Maria Perucchini


Il Dipartimento Fragilità (DIFRA) ha l’obiettivo di fornire risposte ai bisogni di una crescente popolazione di anziani malati che si trovano in condizioni di fragilità e/o che sono affetti da patologie croniche complesse e avanzate, spesso caratterizzate da grave sofferenza e complessità cliniche ricorrenti. Questi pazienti richiedono cure continue e un’integrazione dei servizi sanitari e sociosanitari, con percorsi assistenziali personalizzati basati sulle loro specifiche esigenze, tra cui l’importanza delle cure palliative.

Le strutture collegate al Dipartimento lavorano attivamente per coordinare la gestione dei percorsi di cura e la presa in carico dei pazienti, assicurando il “governo clinico” di tali percorsi e il coordinamento dei piani assistenziali attivati per ciascun paziente.

Il Dipartimento della Fragilità coordina la Rete Locale di Cure Palliative, promuove l’integrazione tra i professionisti, facilita i rapporti tra le équipe ospedaliere e le équipe territoriali, favorisce l’approccio palliativo, la presa in carico precoce e la continuità assistenziale durante l’intera traiettoria di malattia.

Il DIFRA, da anni operativo come Dipartimento, viene confermato nell’organigramma aziendale per consolidare e ulteriormente sviluppare sul territorio della ASST gli obiettivi salienti della L.R. 23/2015: gestione della cronicità attraverso modalità di intervento specifiche che garantiscono il riequilibrio dell’asse di cura ospedale-territorio, reale integrazione tra sanitario e sociosanitario, presa in carico e continuità assistenziale del paziente fragile , superamento della frammentazione organizzativa.

L’attività manageriale di governo clinico dei processi erogativi, ottenuta grazie al modello gestionale dipartimentale coerente con quanto previsto dalla specifica normativa nazionale e regionale, garantisce il coordinamento delle prese in carico e dei percorsi di cura attivati, l’integrazione operativa e gestionale tra diversi attori e livelli di erogazione, aggiungendo valore ed efficacia alle cure e migliorando l’equilibrio complessivo costo-qualità dei servizi, in piena coerenza con gli obiettivi indicati dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza e con il modello prospettato per la riorganizzazione territoriale (‘Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel SSN’).

Il modello organizzativo dipartimentale, anche attraverso il supporto di innovative tecnologie della comunicazione centrato sulla interoperabilità dei sistemi informativi aziendali (Difraweb), affianca al tradizionale paradigma clinico un approccio valutativo sistemico: dalla malattia alla complessità dei bisogni, con la conseguente rimodulazione

degli interventi assistenziali e dei trattamenti a garanzia di cure appropriate, proporzionate e gradite al malato e alla sua famiglia.

Il governo dei processi trasversali alle strutture del DIFRA, ai Dipartimenti ospedalieri ed alle Strutture esterne di offerta territoriale coinvolte nella Rete integrata di continuità clinico-assistenziale è affidato ad un Responsabile di Processo (Care manager) con profilo professionale infermieristico in considerazione della prevalenza dei bisogni di natura assistenziale nei pazienti che necessitano di continuità delle cure.

Il Care manager infermieristico ha il compito di assicurare modalità di gestione dell’intero processo di cura ed assistenza nell’ambito delle Reti Locali di Cure Palliative e di Long Term Care operando in modo trasversale alle strutture, indirizzando le risorse verso risultati di efficacia ed efficienza complessiva, promuovendo il governo clinico assistenziale e il miglioramento continuo dei processi di cura ed assistenza.

In particolare il DIFRA, attraverso le Strutture organizzative che lo costituiscono e le Centrali Operative Territoriali attive presso i Presidi Ospedalieri di Lecco, Merate e Bellano:

− favorisce una presa in carico integrata e proattiva del malato in dimissione dalle Unità di offerta del sistema sanitario per acuti, sub acuti e del territorio, attraverso la gestione diretta della Dimissione Protetta e supportando la famiglia durante tutto il percorso assistenziale;
− adotta una specifica caratterizzazione dei percorsi di cura integrati, globalmente considerati, lungo le principali traiettorie di malattia: cancro, insufficienze d’organo, malattie cronico-degenerative;
− adotta strumenti di valutazione multidimensionale del bisogno, che favoriscono il care-case management e la misura dei risultati ottenuti;
− svolge la funzione di sintesi clinico-assistenziale e organizzativa tra ospedale e territorio attraverso le centrali operative;
− garantisce l’erogazione congiunta di attività e prestazioni sanitarie, sociosanitarie e tutelari in ambito ospedaliero (cure palliative ospedaliere ed Hospice, degenza di tipo sub-acuto, ambulatorio infermieristico) e in ambito domiciliare (cure palliative di base e specialistiche, cure geriatrico-riabilitative post-acute e di mantenimento, IFeC);
− promuove l’integrazione con il volontariato;
− sviluppa programmi di formazione continua con iniziative capaci di aggiornare costantemente i professionisti e governare la crescente complessità clinica, relazionale e organizzativa che caratterizza il malato fragile;
− valuta le performance delle articolazioni organizzative afferenti.

Il Dipartimento Fragilità (DIFRA) stabilisce relazioni e collaborazioni con tutte le strutture ospedaliere che si occupano della gestione e delle dimissioni di pazienti fragili e/o affetti da cronicità complessa e avanzata. In particolare, è fondamentale la sua interazione con il Dipartimento Oncologico, la Struttura Semplice Dipartimentale di Terapia del Dolore collegata al Dipartimento di Emergenza e Urgenza, nonché la Struttura Semplice Cronicità, Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche.

Il Dipartimento opera in stretta collaborazione con il Dipartimento di Cure Primarie, i Distretti e tutte le strutture attive sul territorio, compresi i servizi di Farmacia e Nutrizione Clinica. Inoltre, intrattiene relazioni funzionali con il Dipartimento Interaziendale Patologie Respiratorie e con il Dipartimento Funzionale Interaziendale CP-TD-ADI Macro-Area Regionale. Questa rete di collaborazioni è essenziale per garantire una presa in carico completa dei pazienti fragili con patologie complesse.

Assicura infine una stretta relazione funzionale con il servizio IFeC (Infermiere di Famiglia e Comunità), struttura afferente al Polo Territoriale del Dipartimento Aziendale Professioni Sanitarie e Sociosanitarie (DAPSS).

Il Dipartimento si relazionerà inoltre con l’Università degli Studi di Milano Bicocca attraverso l’istituzione di una Cattedra di Professore Straordinario in Medicina e Cure Palliative così da permettere l’introduzione di questa disciplina nei Corsi di Laurea Magistrali in Medicina e Chirurgia (CLMMC) e di altre professioni sanitarie, nelle Scuole di Specializzazione equipollenti e nei Master Universitari (Documento MIUR del 13/01/2020), divenendo successivamente sede della Scuola di Specializzazione in Medicina e Cure Palliative prevista dalla normativa vigente.

Al Dipartimento afferiscono le seguenti Strutture Complesse:

Cure Palliative
Continuità Clinico Assistenziale

Afferiscono le seguenti Strutture Semplici:

Cure Palliative Domiciliari (UCP-D)
Cure Palliative Ospedaliere-Hospice (UCP-H)
Cure Domiciliari
Cure Subacute

È presente una funzione:

D.A.M.A (Disabled Advanced Medical Assistance)

Ultimo aggiornamento

15 Dicembre 2023, 15:01