Chirurgia generale – Merate

Direttore
Dott. Andrea Costanzi
a.costanzi@asst-lecco.it
www.andreacostanzi.it

Equipe:
Dott. David Bernasconi
Dott. Giacomo Bonfanti
Dott.ssa Ilaria Canfora
Dott. Pierpaolo Caputo
Dott. Paolo Casati
Dott. Simone Giovanni Olmetti
Dott. Hamid Pakravanan

Coordinatore infermieristico:
Chiara Cighetti
c.cighetti@asst-lecco.it
039/5916644

Mission
L’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate si propone di affrontare con competenza e dedizione tutta la patologia dell’apparato digerente (esofago, stomaco, intestino tenue, colon-retto, milza, pancreas esocrino, fegato), dell’apparato endocrino (obesità, tiroide, paratiroidi, surrene, pancreas endocrino) e della parete addominale. Le prestazioni di cura vengono fornite al massimo livello di professionalità in un’ottica patient-centered utilizzando, secondo linee guida aggiornate, i più adeguati strumenti terapeutici, tecnologici e organizzativi disponibili al fine di fornire risposte tempestive in base alle priorità della patologia, rendere più efficiente l’attività e ridurre la degenza media.
Un interesse particolare è rivolto al trattamento dei tumori dell’apparato digerente, la cui gestione viene espletata in modo interdisciplinare con il reparto di Oncologia con il quale sono condivisi protocolli di cura adiuvante e neo-adiuvante nei confronti delle più frequenti neoplasie digestive e follow-up ambulatoriali.

Organizzazione
L’U.O.C. di Chirurgia Generale è costituita da 12 medici specialisti in Chirurgia Generale, d’Urgenza e dell’Apparato Digerente che collaborano su base interdisciplinare con: Anestesista-Rianimatore, Oncologo, Gastroenterologo Endoscopista, Fisiatra e Terapista della riabilitazione, Pneumologo, Dietologo, Terapista del Dolore.

Dall’U.O.C. di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate dipende l’Unità Operativa Semplice di Gestione dell’attività chirurgica laparoscopica e delle nuove tecnologie che fornisce percorsi diagnostici terapeutici appropriati, sia in elezione che in urgenza, ai pazienti affetti da patologie funzionali e organiche di competenza chirurgica. La tipologia delle prestazioni con tecniche mini-invasive copre l’intero ambito della chirurgia generale di competenza oncologica, funzionale, dei difetti di parete addominale e d’urgenza con l’utilizzo delle nuove tecnologie, dei nuovi materiali e il loro sviluppo in ambito terapeutico. Gestisce lo studio, la stadiazione e la preparazione dei pazienti dal pre-ricovero al ricovero ordinario o in regime di day/week-surgery.

Innovazione: Sala Operatoria 4K 3D ICG

La sala operatoria integrata della U.O.C. di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate, la numero 3 del Blocco Operatorio, è stata dotata dalla Direzione Generale dell’ASST Lecco a partire dal 12 Aprile 2021 di una nuova colonna laparoscopica con visione Ultra High Definition (modello Rubina, azienda Karl Storz, Germania).

Più comunemente noto come 4K perché consente una risoluzione globale 4 volte superiore allo standard Full HD (2160×4096 linee anziché 1080×1920 linee), il sistema Rubina è stato associato alla visione tridimensionale 3D, una delle prime installazioni in Italia, che aiuta nella dissezione in corso di interventi complessi e nella realizzazione di suture intracorporee. Il sistema è inoltre dotato della visione con Verde di Indocianina (ICG) per il controllo della corretta vascolarizzazione dei visceri, utile soprattutto per le anastomosi dell’intestino tenue, del colon e del retto e per l’individuazione delle ramificazioni biliari all’interno del fegato e per l’esecuzione di colecistectomie complesse. Le immagini ICG sono sovrapponibili a quelle 4K con vari livelli di integrazione e di enhancement della visione delle strutture

La colonna è servita da 4 monitor per la visione 4K 3D ICG: uno schermo da 55 pollici, uno schermo da 32 pollici e due monitor di servizio da 26 pollici. Lo schermo 55 pollici 4K 3D rende la visione laparoscopica addirittura migliore di quella sperimentata a cielo aperto consentendo una immersione a dimensioni reali

nella cavità peritoneale del paziente, integrando funzionalità come l’Ultra HD, una più ampia gamma di colori ed una visualizzazione ingrandita.

La sala integrata è inoltre dotata di un nuovo sistema di streaming che la collega ai computer del reparto, alla sala scientifica e a tutte le piattaforme interattive comunemente in uso.

Il chirurgo laparoscopista è sempre alla ricerca di nuove soluzioni che consentano di beneficiare di una visione operatoria ad alta definizione, che valorizzi dettagli invisibili all’occhio umano e che contribuisca alla precisione e all’efficacia del gesto chirurgico aumentando la sicurezza del paziente e accorciando i tempi chirurgici: la colonna appena installata nella sala operatoria della U.O.C. Chirurgia Generale dell’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate, in questo senso, è da considerarsi un’autentica innovazione.

ATTIVITA’ CLINICA:

Il reparto di Chirurgia Generale Polispecialistico sito al 2° piano dell’Ospedale di Merate ha 38 letti attivi, attualmente condivisi con le altre specialità chirurgiche, dedicati sia all’attività elettiva che ai ricoveri urgenti da Pronto Soccorso o da altri reparti e ambulatori.

Particolare sviluppo hanno gli interventi di chirurgia video-laparoscopica che consente di associare il minor trauma chirurgico per il paziente grazie alla mini-invasività, un rapido recupero post-operatorio ed una più breve degenza ospedaliera. La chirurgia laparoscopica è impiegata nelle seguenti patologie:

COLON-RETTO: patologia benigna (infiammatoria e diverticolare) e maligna del colon-retto.

PARETE ADDOMINALE: ernie inguino-crurali, laparoceli

COLECISTI E VIE BILIARI: colecistectomia, trattamento combinato laparo-endoscopico della calcolosi colecisto-coledocica

PATOLOGIA DEL GIUNTO GASTRO-ESOFAGEO: plastica anti-reflusso laparoscopica, miotomia esofagea

MILZA: splenectomia laparoscopica per patologie ematologiche o infettive

SURRENE: surrenalectomia laparoscopica per affezioni benigne o maligne

STOMACO: patologia benigna (infiammatoria) e maligna (Tumori Stromali, Early Gastric Cancer) dello stomaco.

OBESITÀ: chirurgia bariatrica delll’obesità patologica (Sleeve Gastrectomy, By-Pass e Mini-Bypass gastrico)

URGENZA: laparoscopia esplorativa, appendicectomia e colecistectomia laparoscopica, trattamento laparoscopico dell’occlusione intestinale, dell’ulcera peptica perforata, delle peritoniti e delle urgenze chirurgiche maggiori del piccolo e grosso intestino e della milza.

Tutti gli interventi in elezione (programmati) vengono eseguiti dopo una preparazione del paziente che precede il ricovero ospedaliero e che prevede l’esecuzione dei necessari esami strumentali e di laboratorio, incluso lo screening per il Covid-19 ed una valutazione anestesiologica in Pre-ricovero. Secondo la gravità e l’impegno della prestazione programmata, essa viene eseguita con ricovero ordinario o in regime di chirurgia di giorno (Day-Surgery).

ATTIVITÀ AMBULATORIALE:

Presso il Poliambulatorio dell’Ospedale di Merate sono attivi i seguenti ambulatori gestiti dall’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale:

– Prime visite chirurgiche, controlli e medicazioni dei post-operati;
– Chirurgia Colo-Rettale dedicato a patologia benigna e maligna del colon-retto;
– Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica dedicato alla patologia benigna e maligna di Colecisti, Vie Biliari, Fegato e Pancreas;
– Chirurgia Bariatrica per la cura chirurgica dell’Obesità patologica e il suo follow-up;
– Proctologia visite e controlli per la cura della patologia benigna del canale anale;
– Piccoli interventi chirurgici ambulatoriali (lesioni cutanee e sottocutanee, cura dell’onicogrifosi).

Presso l’ambulatorio di reparto è presente un’attività di Stomaterapia per pazienti stomizzati gestito dal personale infermieristico e un ambulatorio di Terapie a pressione Negativa (VAC Therapy) per le ferite complesse.

È inoltre attivo un ambulatorio multidisciplinare di chirurgia e oncologia per la valutazione pre e post-operatoria dei pazienti oncologici e il loro follow up.

ATTIVITÀ DIDATTICA:

La U.O.C. di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate collabora con:

– la Scuola di Specializzazione di Chirurgia Generale dell’Università degli Studi di Milano per la formazione dei medici specializzandi della disciplina della Chirurgia Generale;
– l’Università degli Studi di Milano Bicocca per il tirocinio e la formazione degli studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia;
– l’AIMS- Ospedale Niguarda (Advanced Mini-Invasive Surgical Academy) per la formazione e il tutoring di chirurghi generali nel campo della chirurgia laparoscopica di base e avanzata;
– il Department of Colo-Rectal Surgery della Mayo Clinic (Rochester, USA) diretto dal Prof. David Larson.

ATTIVITÀ DI RICERCA:

Tra il 2020 e il 2021 la U.O.C. di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Merate ha pubblicato 20 lavori scientifici su riviste internazionali indicizzate peer reviewed sugli argomenti della Chirurgia in epoca Covid-19, la Chirurgia Colo-Rettale in ambito oncologico e nella patologia diverticolare, la Chirurgia d’Urgenza, la Chirurgia Bariatrica.

Attualmente è attiva la collaborazione con l’AIMS Clinical Research Unit per la registrazione prospettica dei casi di tumore del retto e di malattia diverticolare e con il Covid-Surg Collaborative Group per l’attività chirurgica in sicurezza in epoca Covid-19.

PROGETTI MULTIDISCIPLINARI:

1. ERAS e Preabilitazione in Chirurgia Colo-Rettale
2. Presa in carico della Fragilità nel paziente chirurgico
3. Chirurgia Bariatrica per la cura dell’Obesità patologica

1. ERAS e Preabilitazione in Chirurgia Colo-Rettale
ll core business o attività privilegiata della U.O.C. di Chirurgia Generale dell’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate è la chirurgia oncologica per neoplasie del colon-retto, eseguita in massima parte con tecnica video-laparoscopica che consente di associare al minor trauma chirurgico per il paziente garantito dalla mini-invasività, un rapido recupero post-operatorio ed una più breve degenza ospedaliera. Con la tecnica laparoscopica vengono trattati anche i pazienti affetti da patologia benigna di natura soprattutto diverticolare o infiammatoria.
Dal 2020 è attivo il Protocollo ERAS, acronimo inglese che significa Enhanced Recovery After Surgery, ovvero miglior recupero dopo un intervento chirurgico. Il TEAM ERAS prevede la presenza del Chirurgo, dell’Anestesista e dell’Infermiere.
La novità dell’ERAS è la ridotta interferenza dell’intervento chirurgico con l’attività biologica. Il paziente si sveglia senza sondino naso-gastrico e senza drenaggio, mantiene il catetere e la flebo solo durante la prima notte, ma è già invitato a sedersi in poltrona a poche ore di distanza dall’intervento. Beve appena si sente in grado di farlo e la sua funzione intestinale, appetito, digestione e canalizzazione, non è mai interrotta tanto che fa colazione e pranza a meno di 24 ore dall’operazione. Dal primo giorno di decorso inizia a camminare in corridoio e segna sul diario i metri percorsi. Quando raggiunge l’autonomia completa nella gestione del dolore con farmaci per bocca, nell’alimentazione e nella canalizzazione si dice che ha raggiunto i criteri di dimissibilità. La maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia del colon-retto con protocollo ERAS sono stati dimessi tra i 2 e i 4 giorni dall’intervento di Emicolectomia Video-Laparoscopica. È stato loro fornito un contatto con un chirurgo disponibile a rivalutarli in qualunque momento e sono tornati in ambulatorio per controlli ravvicinati. La dimissione precoce non è l’obiettivo principale del protocollo ma è solo una conseguenza dell’ottimizzazione della degenza consentita dall’ERAS. Un aspetto di grande rilevanza del protocollo è il lavoro in team multidisciplinare, medico e infermiere, chirurgo e anestesista che ha un ruolo fondamentale nell’ottimizzare il decorso intra e post-operatorio del paziente. Si esegue un’anestesia spinale prima dell’intervento che previene il dolore al risveglio, non si usano oppiacei come la Morfina e i suoi derivati, si riducono allo stretto indispensabile le infusioni di liquidi durante e dopo la chirurgia sapendo che il paziente ne ha assunti per bocca fino a due ore prima dell’anestesia e ne assumerà due ore dopo il risveglio.
ERAS negli studi eseguiti a livello internazionale è risultato anche diminuire le complicanze chirurgiche come ad esempio le infezioni della ferita chirurgica e il tasso di ricoveri successivi alla dimissione per complicanze tardive, infatti le infezioni respiratorie diminuiscono significativamente per la ripresa precoce della mobilità dei pazienti.

Preabilitazione
Il tempo d’attesa prima dell’intervento chirurgico è “tempo prezioso” che si può utilizzare per preparare al meglio il paziente alla chirurgia mediante la preabilitazione, che dura da una a tre settimane se l’intervento precede qualunque altra terapia, mentre durerà di più se sarà necessario eseguire chemioterapia o radioterapia prima dell’intervento.
La preabilitazione è una sorta di “preparazione atletica” all’intervento, messa in atto allo scopo di consentire al paziente di sottoporsi all’intervento nella condizione fisica migliore possibile.
È dimostrato dalla letteratura scientifica che i pazienti candidati ad intervento chirurgico che si sottopongono ad una preabilitazione ottengono un vantaggio fisico in termini di ripresa postoperatoria e un minor tasso di complicanze.

La preabilitazione consiste in tre pilastri principali:
• esercizio aerobico quotidiano: viene consigliato di passeggiare ogni giorno per almeno 40 minuti (o percorrere almeno 500 mt);
• ginnastica respiratoria: viene fornito un dispositivo composto da un tubo per soffiare (Coach) il cui funzionamento sarà spiegato da un sanitario. Questo esercizio andrà ripetuto più volte nell’arco della giornata sia nel periodo preoperatorio sia, e soprattutto, in quello postoperatorio a partire già dalle prime ore dopo l’intervento. Se eseguito correttamente, permette un rapido recupero della funzione respiratoria favorendo la corretta escursione polmonare e ventilazione delle basi polmonari;
• integrazione proteica e calorica: se prima della diagnosi il paziente ha perso peso o massa magra (sarcopenia) necessita di un reintegro proteico-calorico, in quanto un adeguato stato nutrizionale è la chiave per un miglior recupero postoperatorio. In ambulatorio vengono fornite indicazioni rispetto all’uso di determinato integratori alimentari (flaconi da bere ad elevato contenuto proteico-calorico) che il paziente dovrà assumere quotidianamente lontano dai pasti in aggiunta alla dieta normale.

2. Presa in carico della Fragilità nel paziente chirurgico
La letteratura scientifica ha dedicato ampio spazio alla fragilità, giungendo all’identificazione di uno stato biologico età-dipendente, caratterizzato da una ridotta resistenza agli stress, determinato dalla complessiva riduzione di più sistemi fisiologici. Tale condizione si correla a comorbilità l’aumentata vulnerabilità in seguito a eventi avversi, la riduzione funzionale multi-organica, la transitoria disabilità, la possibile presentazione atipica delle malattie, la riduzione delle capacità adattative, l’elevato rischio di deterioramento fisico e cognitivo.
In Italia ci sarebbe, nell’ambito degli ultra-65enni, una prevalenza di fragilità del 14,3%.
Nella stessa fascia di età, nei paesi sviluppati, si diagnosticano oltre il 50% delle neoplasie maligne e l’oncologia geriatrica sta rapidamente assumendo un ruolo sempre più rilevante.
Anche le patologie chirurgiche benigne dell’anziano richiedono una scelta tra trattamento conservativo o affronto operativo in condizioni di adeguata sicurezza.
Identificare i pazienti fragili è il primo passo nel processo attraverso il quale è possibile prevenire complicanze post-operatorie quali delirium, eventi cardiovascolari, diminuzione della funzionalità organica complessiva con conseguente perdita di autonomia.

Il progetto Chirurgia e Fragilità presso l’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate ha i seguenti obiettivi:

1. riconoscere la fragilità nei pazienti candidati ad intervento chirurgico di chirurgia maggiore secondo una scala di valutazione già in dotazione al Dipartimento della Fragilità da adattare al paziente chirurgico;
2. garantire un’adeguata preparazione dei pazienti in relazione alle condizioni cliniche e alla tipologia d’intervento chirurgico (Preabilitazione);
3. aumentare la percentuale di pazienti che ricevono un trattamento appropriato delle loro comorbidità prima della procedura chirurgica;
4. prevenire le conseguenze della fragilità e della malnutrizione nei pazienti da sottoporre a intervento chirurgico (complicanze, allungamento dei tempi di degenza, incremento dei costi).

3. Chirurgia Bariatrica per la cura dell’Obesità patologica
Il Centro di Chirurgia Bariatrica dell’Ospedale San Leopoldo Mandic di Merate sopperisce all’assenza di un centro dedicato nelle province di Lecco e Sondrio. Considerando soltanto la prevalenza di obesità grave in questo territorio al 2% della popolazione (Indice di massa corporea>40, ad esempio un peso di 115 kg in una persona di 170 cm di altezza) sarebbero almeno 10.000 i potenziali pazienti che potrebbero beneficiarne. Per questo motivo già dal 2019 è stato attivato il percorso bariatrico multidisciplinare, e nel dicembre 2019 la prima paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di Sleeve Gastrectomy Video-Laparoscopica.

Il centro di Merate oggi è già annoverato tra i 136 centri della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità, S.I.C.O.B. accreditati per l’inserimento dei propri dati (anonimizzati) nel registro unico nazionale, in attesa di completare l’iter di affiliazione.

Equipe bariatrica a Merate:
– Chirurghi: Dott. A. Costanzi – Dott. A. Locatelli (soci S.I.C.O.B.)
– Dietista: Dott.ssa R. Galimberti (socia S.I.C.O.B.)
– Psicologi: Dott. V.Rigamonti – Dott. M. Villa (socio S.I.C.O.B.)
– Anestesista: Dott. F. Giacalone
– Endocrinologo: Dott.ssa M. Barausse
– Pneumologi: Dott. D. Colombo – Dott.ssa D. Bonardi
Altre figure necessarie e presenti nel nostro presidio o comunque nell’ASST Lecco sono:
– endoscopista;
– cardiologo;
– fisiatra;
– chirurgo plastico (per interventi rimodellanti a due anni dalla stabilizzazione del peso).

Il reclutamento dei pazienti avviene formalmente nell’Ambulatorio dedicato di Chirurgia Bariatrica (Poliambulatori – Stanza 9) del lunedì pomeriggio, ove sono presenti spazi dedicati alle prime visite e spazi dedicati ai controlli dei pazienti già operati. Le visite vengono svolte dal Chirurgo bariatrico in presenza della collega Dietista (dott.ssa Rosella Galimberti), che effettua un primo colloquio con il paziente potenzialmente candidabile ad intervento chirurgico o una visita di controllo nel paziente operato per rilevazione dei dati antropometrici e per il follow-up ponderale.
Il Chirurgo Bariatrico si fa attore principale del Percorso Bariatrico mediante la prescrizione degli accertamenti e facendo da trait d’union per quanto riguarda le valutazioni interdisciplinari specialistiche propedeutiche all’intervento chirurgico.
Occorre sottolineare l’importanza della presenza dello specialista Pneumologo di I.N.R.C.A. all’interno dell’èquipe bariatrica per la valutazione pre-operatoria mediante visita pneumologica dopo esecuzione di polisonnografia che consente di dare l’indicazione ad un periodo di preabilitazione con c-PAP domiciliare che viene direttamente fornita al paziente.

Intervento e follow-up
In linea con le attuali evidenze scientifiche e con l’attuale trend in Chirurgia Bariatrica, gli interventi attualmente proposti presso il nostro centro sono la Sleeve Gastrectomy Videolaparoscopica ed il Mini-Bypass Gastrico Videolaparoscopico (detto anche OAGB, One Anastomosis Gastric Bypass). Dopo valutazione collegiale delle caratteristiche del paziente e del rapporto rischio/beneficio della procedura, viene proposto al paziente l’intervento più adeguato, previa acquisizione di consenso informato scritto che consta di una parte generica e di un allegato tecnico specifico per il tipo di intervento e di una brochure informativa redatta dalla S.I.C.O.B.

Sono inoltre da annoverare altri interventi correlati all’obesità quali la rimozione Videolaparoscopica di Bendaggio Gastrico o gli interventi di Re-do Surgery per fallimenti di pregressi interventi chirurgici eseguiti anche presso altri Centri (es. Re-Sleeve).

Prima dell’intervento chirurgico vengono ottimizzate tutte le terapie delle comorbidità associate. Il paziente esegue un Day Hospital di Pre-ricovero dove esegue tutte le valutazioni di routine di un intervento di chirurgia addominale maggiore, comprensive di visita Anestesiologica, dove viene valutata la necessità di un ricovero in Terapia Intensiva nell’immediato post-operatorio.

La degenza postoperatoria in linea con le evidenze e la buona pratica clinica si ispira alla filosofia dell’ERAS bariatrico (Enhanced Recovery After Surgery), già adottata per la chirurgia colo-rettale, con precoce rimozione dei dispositivi quali sondino naso-gastrico, drenaggio e catetere vescicale, mobilizzazione la sera dell’intervento o al rientro in reparto in caso di iniziale decorso post-operatorio in Terapia Intensiva, ripresa precoce della dieta idrica, dimissione precoce protetta.
Punto di forza del Percorso Bariatrico è lo stretto follow-up del paziente, che viene monitorato nel tempo, dapprima in modo più stretto e successivamente con frequenza semestrale, per essere supportato nella perdita di peso, con l’impegno di tutti gli specialisti coinvolti e in particolare del Chirurgo e della Dietista.