DIREZIONE TERRITORIALE (COORDINAMENTO ED INTEGRAZIONE R.I.C.C.A.)

U.O.C. Direzione Territoriale (Coordinamento ed Integrazione – R.I.C.C.A.)

Per realizzare le previsioni del Patto per la Salute, della L.R. 23 del 2015 e s.m.i., della DGR 4702 del 2015, della DGR 4662 del 2015 e delle DGR 5113 e 5513 del 2016, la Direzione Territoriale si avvale di ruoli specifici in grado di garantire l’integrazione operativa e gestionale tra erogatori dei servizi sanitari e sociosanitari per la presa in carico integrata dei malati fragili in condizioni di cronicità complesse, anche attraverso la Rete locale di Long Term Care, adottando protocolli e procedure condivisi con le Unità di offerta territoriali.

Coordina funzionalmente le seguenti Macro-aree:
– Non Autosufficienza,
– Disabilità;
– Salute mentale adulta e dell’età evolutiva;
– Assistenza ai minori;
– Dipendenze.

Nello specifico, la Direzione Territoriale:
– gestisce gli accordi di collaborazione con le Unità di offerta per la continuità delle cure attraverso la condivisione con le strutture erogatrici pubbliche e private, in rete, di protocolli-percorsi di continuità clinico-assistenziale;
– facilita l’accesso alle Unità Di Offerta (UDO) sociosanitarie;
– promuove le modalità innovative dell’acceso ai servizi sociosanitari attraverso strumenti di comunicazione specifiche: counselling, centrale dimissioni protette del Dipartimento Fragilità, CeAD;
– interagisce con i Direttori dei Dipartimenti, in particolare con quelli a prevalenza territoriale, Dipartimento Fragilità, Dipendenze e Salute Mentale, Materno Infantile, facilitando la realizzazione dei processi di presa in carico e continuità assistenziale;
– Promuove l’integrazione con operatori informali, dove attraverso la prossimità (famiglia, vicinato, volontariato, servizio sociale del comune) si favoriscono le relazioni e si facilita l’intervento dei professionisti che operano nei servizi sociosanitari (Infermiere di comunità, Farmacia dei servizi, ADI, MAP, PdF, ecc.);
– fornisce un supporto tecnico per l’attivazione e la conduzione di tavoli/incontri/focus-group/workshop nell’ambito della Direzione Sociosanitaria, sia con soggetti interni all’ASST, sia con l’ATS Brianza che con soggetti esterni tra i quali i diversi stakeholder del territorio;
– fornisce un supporto alla segreteria della Direzione Sociosanitaria rispetto alle tematiche di competenza della direzione stessa, attraverso un raccordo con i servizi afferenti interni all’ASST;
– individua le eventuali azioni di coordinamento delle UDO al fine di identificare obiettivi che favoriscano il miglioramento dell’offerta partendo da un’analisi dei dati, dall’interlocuzione con gli Enti Gestori, con i rappresentanti dell’utenza e/o dei familiari e con gli Uffici di Piano;
– coordina i Prevention Process Owner che promuovono l’integrazione dei sistemi di welfare e dei modelli professionali attraverso la gestione di gruppi di lavoro multiprofessionali per l’attivazione di percorsi di cura adeguati ai bisogni complessi, tra i quali l’Area Screening Oncologici, l’Area Vaccinazioni, l’Area UOOML.

Attività trasversali: collaborare per quanto di competenza alla promozione delle attività di qualità e sicurezza delle prestazioni erogate ed alla gestione del rischio clinico; facilitare l’integrazione delle attività della UO Vaccinazioni nel contesto di ASST (percorsi di qualità, appropriatezza); collaborare per quanto di competenza alle attività di prevenzione sorveglianza e controllo correlate all’assistenza con le Direzioni Mediche di Presidio; raccordo con interventi di sanità pubblica attivati da ATS con particolare riferimenti ai programmi afferenti il Piano Integrato Locale di Promozione della Salute – PIL.

Inoltre, la Direzione Territoriale è responsabile della funzione di “Coordinamento e Integrazione – R.I.C.C.A.” con l’ATS Brianza di riferimento, per la rete dei MMG/PDF e Continuità Assistenziale, i gestori esterni delle UDO sociosanitarie, sanitarie e sociali, le farmacie, l’associazionismo e gli Enti Locali. Dirige attraverso la U.O.S. Vaccinazione e Prevenzione, l’erogazione delle attività vaccinali e di prevenzione (Prevention Process Owner) anche per le azioni previste dal PIL. È responsabile della logistica e del buon funzionamento dei presidi Territoriali in raccordo con le altre strutture dell’Azienda.

Alla struttura afferisce il Servizio Sociale Professionale (SSP), che si occupa della cura del disagio dell’individuo, della famiglia e della comunità. Gli Assistenti Sociali operanti nei diversi ambiti aziendali, lavorano per l’integrazione, la promozione e la messa in rete delle risorse territoriali, in sinergia con i servizi sociali delle altre realtà istituzionali. Il servizio implementa forme di integrazione, operativa e gestionale tra i soggetti erogatori dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali e concorre allo sviluppo di reti sussidiarie di supporto a sostegno delle fragilità sociosanitarie, sociali e socio-economiche.
In particolare:
– costituisce un servizio ponte tra le aree sanitaria, sociosanitaria e sociale per la valutazione dei bisogni del territorio, per la programmazione e valutazione dei servizi erogati dai soggetti dell’intero sistema, per la predisposizione di percorsi assistenziali, anche innovativi, per l’utilizzo e accesso alle risorse, per i programmi di prevenzione;
– programma e facilita i percorsi, in sinergia alle attività sanitarie dei dipartimenti nei quali operano, a garanzia della continuità assistenziale per persone ospedalizzate o assistite al domicilio mettendo in rete le risorse familiari/comunitarie esistenti e le prestazioni offerte dai servizi sociosanitari e socio-assistenziali pubblici e degli enti erogatori accreditati, nonché dalle associazioni di volontariato;
– favorisce la collaborazione tra le unità di offerta sociosanitarie e sanitarie per la realizzazione dei percorsi di cura, nella assoluta considerazione che il contesto sociale di vita quotidiana del soggetto è parte integrante del benessere personale, all’interno di équipe multi-professionali;
– favorisce la promozione delle competenze personali e sociali della persona e della famiglia, ne sviluppa l’autonomia nell’utilizzo dei servizi territoriali per rispondere ai propri bisogni.